Multipla skleroza

Osnovne karakteristike i uzročni čimbenici nastanka multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) je kronična autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava (mozga i leđne tj. kralježničke moždine), obilježena propadanjem mijelinske ovojnice živčanih vlakana i upalnom reakcijom. To dovodi do usporenja ili blokade prijenosa živčanog impulsa između živčanih stanica. Karakteristično je stvaranje ožiljaka, tzv. "demijeliniziranih plakova" na mjestima nestanka mijelinske ovojnice u strukturama mozga ili u kralješničkoj moždini.

Prvi znaci bolesti se najčešće javljaju između 20-te i 45-te godine života, rijetko prije 15-te i nakon 55-te godine. Bolest češće pogađa žene (2:1) i češća je u zemljama koje su smještene između 40. i 65. stupnja sjeverne geografske širine. Vrlo je rijetka u Tropima i na Dalekom istoku.

Danas još uvijek nije poznat pravi uzrok multiple skleroze. Smatra se da ju uzrokuje više čimbenika. Danas je najprihvaćenija teorija da je multipla skleroza uzrokovana kombinacijom djelovanja nekoliko različitih čimbenika kao što su genska predispozicija, okolina i izloženost virusu tijekom djetinjstva. U vjerojatne uzroke multiple skleroze ubrajaju se i alergijska zbivanja u samom organizmu, a kontroverzna je i teorija o traumi kao mogućem dodatnom čimbeniku nastanka bolesti. Ozljeda glave ili pak emocionalni šok mogući su precipitirajući faktori za pogoršanje bolesti.

Simptomi multiple skleroze i oblici bolesti

Budući da mozak i kralježnička moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja na kojim je došlo do oštećenja mijelinske ovojnice, što se zbiva u početku bolesti, neće dati nikakvih simptoma. Manje promjene koje zahvaćaju mijelinsku ovojnicu usporavaju provođenje živčanih impulsa i obično ne dovode do većih neuroloških ispada, ali se smatra da su odgovorne za nastanak opće slabosti na koju se često bolesnici žale. Simptomi multiple skleroze ovise o mjestu zahvaćanja i stupnju upale mijelinske ovojnice aksona tj. produžetaka živčanih stanica. To je razlog zbog čega su simptomi bolesti različiti, a tijek bolesti teško predvidjeti. Progresijom bolesti, na mjestima nestanka mijelinske ovojnice nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.

U većine bolesnika simptomi se povremeno pojavljuju, a s progresijom bolesti mogu se mijenjati u svojoj jakosti i trajanju. Početni simptomi su najčešće subjektivne smetnje osjeta, smanjenje vidne oštrine, gubljenje snage u jednom ili više ekstremiteta, dvoslike, poremećaji ravnoteže i vrtoglavice, smetnje kontrole mokrenja i stolice. Mogući su i poremećaji koordinacije pokreta, tremor, poremećaj govora, ukočenost mišića pa čak i mentalni poremećaji.

Bolest može imati benigni ili maligni tijek, a prema obliku može biti: relapsno-remitentna multipla skleroza (RRMS), sekundarno progresivna multipla skleroza (SPMS), primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) i progresivno-relapsna multipla skleroza (PRMS). Najčešći oblik bolesti, u otprilike 85% slučajeva je relapsno-remitentna multipla skleroza (RRMS).

Kod relapsno-remitentne multiple skleroze (RRMS) javljaju se faze pogoršanja odnosno akutni napadi (šubovi, egzacerbacije, relapsi) za vrijeme kojih dolazi do pojave novih simptoma ili se već postojeći simptomi pogoršaju. Egzacerbacije nastupaju u vremenu od nekoliko dana ili 1-2 tjedna, traju jedan do tri mjeseca i praćene su remisijama, razdobljima povlačenja bolesti, u kojima se stanje bolesnika vraća na ono koje je postojalo prije pogoršanja bolesti, ili može zaostati određeno manje oštećenje. Između šubova nema napredovanja bolesti. Razmak između dva maha bolesti može trajati samo nekoliko mjeseci, no najčešće iznosi 1-2 godine, a mogu se očekivati i znatno duža razdoblja. U 70-80% oboljelih prvi napad povlači se bez vidljivih posljedica. Drugi napad dolazi u nepredvidivom roku; u otprilike 25% oboljelih stanje se pogoršava godinu dana nakon početka bolesti, a u 5% bolesnika mnogo kasnije – nakon deset i više godina. Egzacerbacije su češće u prvim godinama bolesti, njihovo je trajanje općenito duže od početnog napada, s tendencijom da se s vremenom i produži. Broj egzacerbacija ne utječe na stupanj invalidnosti. Poremećaji funkcije osjeta i moždanih živaca, uključujući vidni živac, povlače se brže od motoričkih smetnji.

U sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi (SPMS) nakon faza pogoršanja ne slijedi potpun oporavak već su s vremenom oštećenja sve veća, postoji kontinuirana progresija bolesti s kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Progresija je brža što je bolest počela kasnije i što je kraći vremenski razmak između prva dva maha bolesti.

U rijetkim slučajevima postoji stalna progresija oštećenja s gubitkom određenih funkcija i sposobnosti pa govorimo o primarno progresivnoj multiploj sklerozi (PPMS).

U progresivno-relapsirajućoj multiploj sklerozi (PRMS) bolest se progresivno pogoršava od samog početka, uz pojavu akutnih pogoršanja, sa ili bez oporavka na stupanj prije pogoršanja bolesti ili relapsa.

Predviđanje progresije multiple skleroze nije jednostavno, tim više što s vremenom jedan tip bolesti može prijeći u drugi. Tako u više od 50% bolesnika relapsno-remitentni tip bolesti unutar 10 godina prelazi u sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi (SPMS). Tijek bolesti prvih nekoliko godina najbolji je vodič i bolesniku i liječniku za pretpostavljanje daljnjeg tijeka bolesti.

Dijagnosticiranje multiple skleroze

Multipla skleroza se može manifestirati najrazličitijim simptomima te se ranije s pravom nazivala "kraljicom neurologije". Upravo zbog toga na početku bolesti može ostati neprepoznata ili se zamijeniti s nekom drugom neurološkom bolešću. Zahvaljujući sve većim dijagnostičkim dostignućima danas se bolest dijagnosticira najčešće već pri prvom napadu bolesti. Dijagnostika multiple skleroze mora početi detaljnim uzimanjem anamneze tj. povijesti bolesti i kliničkim pregledom bolesnika. Nakon toga je potrebno učiniti laboratorijske testove da se isključe drugi mogući uzroci simptoma. Od karakterističnih pretraga kojima se dokazuje bolest svakako su; analiza cerebrospinalne tekućine, evocirani moždani potencijali, magnetska rezonanca mozga i vratne, a po potrebi i cijele kralješnice.

Lumbalnom punkcijom dobijemo cerebrospinalni likvor (tekućinu koja obavija mozak i leđnu moždinu) čiji se sastav biokemijski i citološki analizira. U 3/4 bolesnika nalazi se blago povišenje limfocita, tipičan je nalaz plazma stanica kojih nema u likvoru zdravih osoba, te umjereno povećanje bjelančevina, osobito imunoglobulina G, čije relativno povećanje među likvorskim proteinima upućuje na njihovo stvaranje u samom središnjem živčanom sustavu, što je karakteristično za multiplu sklerozu.

Evociranim moždanim potencijalima ispituje se funkcija prijenosa živčanog impulsa kroz vidni, slušni ili osjetni put na različitim razinama te se njima može potvrditi prostorna razasutost lezija i dobiti jasniji uvid u tijek bolesti.

Danas je nezaobilazni dio dijagnostičkog postupka magnetska rezonanca, budući se njome mogu vizualizirati područja upale i demijelinizacije u mozgu i kralješničkoj moždini, mjeriti njihova veličina i broj te procjenjivati starost i aktivnost oštećenja.

Liječenje multiple skleroze

U liječenju multiple skleroze razlikujemo liječenje egzacerbacija (relapsa ili pogoršanja) bolesti, liječenje koje ima za cilj usporenje napredovanja bolesti i liječenje simptoma.

Kako se vjeruje da je uzrok egzacerbacije bolesti upala mijelina, u liječenju relapsa bolesti koristimo protuupalne lijekove, prvenstveno kortikosteroide, koji osim toga djeluju i imunosupresijski te antiproliferacijski, tj. sprečavaju aktivaciju i umnažanje imunološki kompetentnih stanica. Najčešće se intravenozno daje metilprednizolon u dozi od 500-1000 mg/dan, 3-5 dana (tzv. "pulsna terapija"). Kontraindikacije za primjenu kortikosteroida su; aktivna infekcija, loše regulirana šećerna bolest ili psihoza.

U sprečavanju napredovanja bolesti od 1993. godine se kao jedna od najboljih vrsti imunomodulacijskog liječenja koje mijenja prirodni tijek bolesti oboljelih od multiple skleroze koriste interferoni beta. Njihov mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, ali se zna da imaju antivirusni, imunomodulacijski i antiproliferativni učinak. U liječenju multiple skleroze u svijetu se upotrebljavaju rekombinirani beta interferoni; glikozilirani oblik kao interferon beta 1a te neglikozilirani oblik kao interferon beta 1b.

Interferoni beta 1a proizvode se iz stanica sisavaca, zbog čega su po svojoj strukturi sličniji prirodnom humanom betainterferonu, dok se interferoni beta 1b proizvode iz kultura bakterije E. coli.

Do danas je u svijetu provedeno više značajnih kliničkih studija kojima se testirala i uspoređivala učinkovitost pojedinih gore navedenih interferona u liječenju bolesnika oboljelih od različitih oblika multiple skleroze, prvenstveno oboljelih od relapsno-remitentne multiple skleroze (RRMS).

Uspoređivala se učinkovitost liječenja ovisno o; vrsti primijenjenog betainterferona u odnosu na drugi primijenjeni betainterferon ili placebo, učestalosti primjene lijeka (jednom tjedno, tri puta tjedno, svaki drugi dan), dužini primjene lijeka (godinu, dvije, više godina), načinu primjene (s.c. = subkutano, i.m. = intramuskularno) i dozi primijenjenog lijeka te stupnju invalidnosti na početku i na kraju primjene lijeka prema EDSS skali (tj. skali invaliditeta kojom se invaliditet boduje od 0 za uredan neurološki status, do 10 kada nastupa smrt bolesnika).

Vrijednost pojedinog betainterferona ocjenjivala se s brojem relapsa (povrata ili pogoršanja bolesti) u bolesnika, stupnjem progresije bolesti, smanjenjem invaliditeta prema EDSS skali za 1 bod, smanjenjem broja aktivnih demijelinizacijskih lezija na magnetskoj rezonanci (MR), te smanjenjem opsežnosti lezija na MR u razdoblju primjene lijeka u bolesnika.

Nuspojave primjene navedenih betainterferona su slijedeće: "flue-like" simptomi (simptomi gripe), promjene kože na mjestu aplikacije, povišeni jetreni testovi, depresija, alergija, promjene u krvnoj slici (anemija, citopenija).

Osim betainterferona i drugi lijekovi (glatiramer acetat i mitoksantron) naznačuju pozitivan terapijski efekt, te još neki lijekovi i postupci kao što su; plazmafereza, cjelovito zračenje limfnih čvorova, intravenozna primjena imunoglobulina (IgG), primjena imunosupresivnih lijekova.

Danas se istražuje nekoliko desetaka novih lijekova, čija se učinkovitost ispituje u liječenju multiple skleroze. Najviše se očekuje od monoklonskih protutijela, tzv. "pametnih" lijekova. Pretpostavlja se da bi oni mogli djelovati selektivno na pojedini segment u mehanizmu nastanka multiple skleroze. Velika su očekivanja i od kombinacije različitih vrsta lijekova u tretiranju te bolesti. Za teže se slučajeve oboljelih od multiple skleroze primjenjuje nova tehnika - transplantacija matičnih stanica.

Simptome bolesti liječimo lijekovima koji smanjuju spasticitet (mišićni relaksansi, anksiolitici, neki antiepileptici, botulinum toksin, fizikalna terapija), ublažavaju umor i malaksalost (polivitamini, pravilna prehrana i način života), smanjuju tremor – drhtanje, bol, poboljšavaju raspoloženje, pomažu reguliranju smetnji mokrenja i stolice.