Disocijativan poremećaj identiteta

Postojanje dvije ili više različitih ličnosti ili stanja ličnosti koji naizmjenično preuzimaju nadzor nad ponašanjem osobe. Pod ličnošću se smatra relativno trajan obrazac ponašanja, opažanja i mišljenja o sebi i svojoj okolini uz usvajanje niza socijalnih i osobnih vrijednosti. Stanje ličnosti je sličan pojam, a razlika je u tome što je takav obrazac ponašanja sveden na manji broj sistema vrijednosti. Svaka od tih ličnosti je potpuna sa svojim vlastitim sjećanjem, ponašanjem ili sklonostima, često je to u suprotnosti sa premorbidnom ličnošću.

Najčešći oblik tog poremećaja je prisutnost dviju ličnosti. Jedna je obično dominantna, ali ni jedna od njih nema pristup sjećanjima druge ličnosti i one su skoro uvijek nesvijesne postojanja one druge. Poremećaj se ne javlja zbog neposrednog fiziološkog učinka neke tvari ili općeg zdravstvenog stanja. Simptomi se kod djece ne mogu pripisati izmišljenim prijateljima ili drugim igrama u mašti.

Epidemiologija disocijativnog poremećaja identiteta

Ranije se smatralo kako je taj poremećaj izuzetno rijedak, dok danas prevladava oprečno mišljenje koje se objašnjava boljim poznavanjem samog poremećaja što je rezultiralo prepoznavanjem slučajeva koji bi ranije ostali nedijagnosticirani. Može se javiti u djetinjstvu, češće u kasnoj adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi, a dijagnoza se obično postavlja oko 30. god. života kada osoba obično zatraži stručnu pomoć. Često pacijenti pokazuju simptome bolesti 5 do 10 god prije postavljanja dijagnoze.

Istraživanja su pokazala da je poremećaj znatno češći kod žena i u porodicama gdje već postoji registriran slučaj disocijativnog poremećaja identiteta. Odnos u poboljevanu između žena i muškaraca je od 5:1 do 9:1. Ovaj drugi odnosi se na odraslu dobnu skupinu. Žene su sklone većem broju identiteta nego muškarci, u prosjeku 15 ili više, dok u muškaraca prosjek iznosi 8 identiteta.

Etiologija disocijativnog poremećaja identiteta

Do 1800. godine smatralo se da osobe koje iskazuje simptome disocijativnog poremećaja identiteta pate od različitih stanja posesivnosti. Početkom 19. stoljeća Benjamin Rush dao je prvi klinički opis tog poremećaja, a nešto kasnije Sigmund Freud smatra da su za simptome odgovorni psihodinamski mehanizmi, dok je Eugen Bleuler mislio da su simptomi dio shizofrene bolesti.

Disocijativni poremećaj identiteta uključen je u III. izdanje DSM-a 1980. godine.

Nastanak disocijativnog poremećaja identiteta može se povezati sa posebnom organizacijom karaktera oboljelog te djelovanjem stresa. Istraživanja su pokazala da su oboljeli tijekom djetinjstva vrlo često bili seksualno zlostavljani (incest) ili su doživjeli vrlo intenzivne emocionalne traume. Uočena je korelacija između hipnoze i samog poremećaja. Kod osoba podložnih hipnozi poremećaj je češći. Kao čimbenik rizika navodi se vulnerabilnost same osobe, epilepsija, utjecaj sredine u kojoj osoba živi (izostanak pozitivnog potkrepljivanja od strane roditelja, nastavnika).

Dijagnoza disocijativnog poremećaja identiteta

Osnovna (prva) ličnost obično ima amneziju i nesvjesna je postojanju drugih ličnosti. Prijelaz iz jedne ličnosti u drugu obično je iznenadan. Neke ličnosti mogu biti svjesne nekih od aspekata drugih ličnosti; svaka od ličnosti može imati vlastiti skup pamćenja i asocijacija i u principu svaka ima vlastito ime ili izgled. Jedna ili više ličnosti mogu pokazivati znakove istodobnog prisutnog duševnog poremećaja, npr. poremećaja raspoloženja, poremećaja ličnosti.

Za postavljanje dijagnoze disocijativnog poremećaja identiteta (prije: višestruki poremećaj ličnosti) najčešće se koristimo dijagnostičkim kriterijima iz DSM-IV i ICD-10. Koristiti se možemo i SCID-DR-R (Dissociative Disorders Revised Steinberg 1994.) i drugim strukturiranim intervjuima. Kriteriji u DSM-IV gotovo su istovjetni kriterijima ICD-10.

Dijagnostički kriteriji za disocijativni poremećaj identiteta po DSM-IV su:

• Prisutnost dvaju ili više zasebnih identiteta ili stanja ličnosti (od kojih svaki ima vlastite, relativne trajne obrasce ponašanja i razmišljanja o okolini i o sebi).
• Barem dva od tih identiteta ili stanja ličnosti naizmjence preuzimaju nadzor nad ponašanjem osobe.
• Nesposobnost prisjećanja važnih osobnih podataka koja je veća od one koja se objašnjava uobičajenom zaboravljivošću.
• Poremećaj ne nastaje zbog neposrednog fiziološkog učinka (psihoaktivnih tvari, nesvjestice ili nesređenog ponašanja za vrijeme intoksikacije alkoholom) ili općeg zdravstvenog stanja. U djece simptomi se ne mogu pripisati izmišljenim prijateljima ili drugim igrama u mašti.

Klinička slika disocijativnog poremećaja identiteta

Disocijativni poremećaj identiteta je veoma kompleksan i često predstavlja problem pri dijagnosticiranju. U tipičnim slučajevima, različite ličnosti kao i stanja ličnosti imaju vlastito pamćenje, obrasce ponašanja pa i socijalne kontakte. U nekim slučajevima postoje stepeni zajedničkog pamćenja i zajedničkih obrazaca ponašanja kao i socijalnih kontakata.

U odrasloj dobi češće dođe do razvoja dvije ili više ličnosti, dok je to kod djece i adolescenata mnogo rjeđe. U kliničkom smislu poremećaj se manifestira na način da najmanje dvije ličnosti u određenom vremenskom periodu naizmjenično imaju potpunu kontrolu ponašanja bolesne osobe. Izmjena jedne osobe u drugu dešava se iznenada za nekoliko sekundi ili minuta, a rijeđe postepeno tijekom više sati ili dana. Triger takve izmjene najčešće je stres ili za dotičnu osobu važan događaj iz svakodnevnog života. Do izmjene može doći ako postoji konflikt između pojedinih ličnosti i nesklad u njihovim stremljenjima. Dešava se da su ličnosti do određenog stupnja svjesne postojanja pojedinih ili pak svih drugih ličnosti. Ponekad se druge ličnosti doživljavaju kao prijatelji, ali i kao suparnici. Neke od ličnosti su svjesne postojanja drugih ličnosti, ali nemaju nikakav direktni kontakt s njima. Druge mogu biti potpuno nesvjesne postojanja drugih ličnosti. U svakom trenutku samo jedna ličnost komunicira sa vanjskim svijetom i ni jedna druga, nezavisno od njihovog broja ne može da se uključi ili utječe na tu i takvu komunikaciju. Osoba koja dolazi na liječenje često vrlo malo ili skoro ništa ne zna o postojanju drugih ličnosti. Osobe mogu biti sasvim različite u ponašanju, stavovima i doživljavanju same sebe. Nije rijetko da se ponašaju sasvim suprotno jedna od druge. Npr. povučena i mirna žena koja se nikad nije udavala može se izmjeniti u ženu promiskuitetnog ponašanja. Jedna ličnost može na agresiju reagirati strahom i povlačenjem, druga mazohističkim ponašanjem, dok treća može reagirati protunapadom.

Osobe s tim poremećajem doživljavaju učestale "rupe" u prisjećanju osobne prošlosti kako daleke, tako i nedavne. Amnezija je često nejednolika. Dokazi amnezije mogu biti otkriveni izjavama drugih koji su vidjeli ponašanje koje je zanijekano od osobe koja boluje. Ponekad se od pacijenta tražida vodi dnevnik, i tada se iz sadržaja može verificirati disocijativni poremećaj identiteta.

Zanimljiva su istraživanja koja su pokazala da osobe mogu posjedovati različite psihološke karakteristike, mogu davati različite odgovore na psihološkim testovima, mogu imati različitu dioptriju naočala, kvocijent inteligencije, da suprotno reagiraju na primjenu istog lijeka, mogu sebe doživljavati kao suprotni spol, druge rase ili uzrasta, različitog obiteljskog porijekla. Relativno često jedna ili više ličnosti ispoljavaju razne psihičke smetnje i simptome što ukazuje na postojanje drugog ili dodatnog psihičkog poremećaja. Promjena raspoloženja može sugerirati depresivni poremećaj, prisustvo straha, anksiozni, a značajne smetnje u općem funkcioniranju ličnosti mogu ukazivati na granični poremećaj ličnosti. Takva dodatna simptomatologija predstavlja problem i znatno otežava postavljanje prave dijagnoze.

Diferencijalna slika disocijativnog poremećaja identiteta

U diferencijalnom dijagnostičkom postupku valja obratiti pozornost na druge disocijativne poremećaje (psihogenu amneziju, psihogenu fugu), te granični poremećaj ličnosti, shizofreniju, psihotičnu depresiju, simuliranje, umišljeni poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj s brzim izmjenama te parcijalnu epilepsiju.

Shizofrenija - uvjerenje pacijenta da ima različite identitete ili da ga drugi kontroliraju može biti sumanutih razmjera, ali formalni poremećaj mišljenja i socijalno propadanje razlikuje shizofreniju od disocijativnog poremećaja identiteta.

Simuliranje - sekundarna dobit mora pobuditi sumnju na dijagnozu. Može pomoći strukturirani intervju.

Umišljeni poremećaj - ovdje postoji obrazac ponašanja sa traženjem pomoći.

Granični poremećaj ličnosti - dio pacijenata s istodobnim graničnim poremećajem ličnosti mogu se dijagnosticirati kao da imaju samo poremećaj ličnosti, budući da se različite ličnosti zamjenjuju za karakterističnu nestabilnost u raspoloženju, ponašanju i međuljudskim odnosima kod pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti.

Bipolarni poremećaj sa brzim izmjenama - simptomi izgledaju slični onim kod disocijativnog poremećaja identiteta, ali bez odjeljenih ličnosti.

Čimbenici koji podupiru dijagnozu disocijativnog poremećaja identiteta jesu: prisutnost izrazite disocijativne simptomatologije s iznenadnim izmjenama stanja ličnosti, reverzibilna amnezija te visoki rezultati na ljestvicama disocijativnosti i podložnosti hipnozi u osoba koje nemaju očitovanja svojstvena drugim duševnim poremećajima.

Tijek i prognoza

Disocijativni poremećaj identiteta ima promjenjiv tijek, sklon je postati kroničan ili može biti povratnog tijeka. U nekim slučajevima s vremenom učestalost izmjene ličnosti se smanjuje. U kasnim četrdesetim godinama može postati manje očit, ali se može ponovo pojaviti za vrijeme stresa, traume ili zlouporabe psihoaktivnih supstanci.

Oštećenja izazvana ovim poremećajem mogu biti od blagih do vrlo intenzivnih, a ona ovise o prirodi odnosa između pojedinih ličnosti i njihovog broja.

U okviru poremećaja može doći do verbalne i fizičke agresivnosti, samoranjavanja, zlostavljanja djece, silovanja, zavisnosti o alkoholu i drogi te suicida. Zbog navedenog, disocijativni poremećaj identiteta ponekad biva predmetom forenzičke evaluacije.

Liječenje disocijativnog poremećaja identiteta

U svrhu liječenja danas se koristi intenzivna psihoterapija, često uz hipnoterapiju. Ponekad se pribjegava i medikamentoznoj terapiji kao dodatak psihoterapiji. Najčešće se koriste antidepresivi i anksiolitici. Uporaba antikonvulziva (karbamazepin) u nekim slučajevima pripomogla je pri selekciji pacijenata. Cilj psihoterapije je ujedinjenje različitih odjeljenih emocija na način da se pomogne pacijentu razumjeti da stvarnih razloga za disocijacijom (preplavljujuća srdžba, strah i sl.) više nema i da se emocije mogu izraziti kroz jednu ličnost bez uništenje vlastitog selfa.