12.02.2009. 20:10

U naslovu teme je navedena dijagnoza kod opusta iz bolnice.

Molim za preporuku i savjet o daljnim postupcima, te za zamjenu za Cimolan kojeg nema u ljekarnama, eventualne daljnje pretrage u specijaliziranim ustanovama i sl.
Hvala unaprijed


Otpusno pismo (09/02/2009)

Anamneza

Prva hospitalizacija, obiteljska anamneza uredna
Osobna namneza: Rođen iz majčine druge trudnoće koja je održavana mirovanjem i tokoliticima zbog decidualnog polipa. Porod terminski u OB Varaždin, PT2940g, PD 49cm, Apgar 5/10. Imao novorođenačku žuticu i zbog perinatalne infekcije liječen antibiotski, otpušten iz rodilišta 7. dan. Dojen mjesec dana , potom je jeo dojenačke formule, dohrana započeta s 4,5 mjeseci.

Cijepljen uredno prema kalendaru, alergije na lijekove u obitelji negiraju, nije do sada bio bolestan.

Sadašnja bolest: Bolestan je unatrag 12 dana od kada je počeo produktivno kašljati, nije imao povišenu temp. Od nadležnog liječnika ordiniran je cefaleksin sirup koji je trošio do unazad 2 dana, te Ventolin sirup 2x2 ml. kako mu stanje nije bilo bolje upućen je na naš odjel na inhalacije prije 4 dana.

Kako je dijete i dalje u spazmu, na dan prijema već 12. dan, ostaje na bolničkom liječenju.

Status

Muško dojenče u dobi od 5,5 mjeseci, za dob primjereno razvijen i uhranjen, afebrilan, kardijalno kompenziran, dispnoičan po ekspiratornom tipu, nije teže poremećenog općeg stanja. koža čista, održanog turgora. Limfne čvorove ne tipičnim mjestima ne palpiram uvećanima.
Nos prohodan, jezik vlažan, ždrijelo mirno
Prsni koš: obostrano respiratorno jednako pomičan
Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova ne čujem
Pulmo: ekspiratorna dispneja uz difuzno obostrano hropce i produžen i otežan ekspirij
Abdomen: nekan, bezbolan, bez organomegalije, čujne peristaltike
Spolovilo: izvana muško, bo

nalazi: CRP 1,1.. 10,5, E4, 67..4, 36 Hb 127..123, Htc 0,39..0,36, MCV 84..83, MCH 27..28, MCHC 322..340, Rtc 9..16, Tr 605..626, L 11,3..11,8, seg 32..42, ly 60..48, mo 5..8, eo 2..0, ba 2..2
ABS: pH 7,45, pCO2 5,07, pO2 8,56 HCO3 25,9 BE 2,1, sO2 94% urea 3,9 kreatinin 48, AST 35, ALT 16
IgE 6,45, Dunger 0,62, prick test na kravlje mlijeko negativan
CL u znoju 20,0 mmol/l
Bris nazofarinksa: Moraxella catarrhalis
Rtg pluća: pojačan bronhovaskularni crtež obostrano parahilarno i bazalno, nema znakova infiltrativnih promjena plućnog parenhima.

Tijek bolesti i liječenje: Po prijemu na odjel dijete je imalo spazam te mu je ordiran ventolin spray i SolzMedrol s čim se nastavilo i narednih dana tijekom kojih je imao aukulstacijski nalaz otežanog ekspirija. Tijekom cijelog boravka na odjelu bio je afebrilan, dobrog općeg stanja, a od 5. dana boravka je i poboljšanog auskultacijskog nalaza, ali uz izraženiju sekretornu komponentu opstruktivnog bronhitisa.

Liječen je i azitromicinom kroz tri dana nakon što je iz brisa nazofarinksa izolirana Moraxella catarrhalis, ostalom potpornom terapijom, a od 8. dana boravka ordiniran mu je i Flixotide spray. Kući se otpušta dobrog općeg stanja, urednih laboratorijskih parametara ali još uz auskultacijske znakove sekreta u donjim dišnim putevima.

Preporuka i zaključak: Radilo se o 5,5 mjesečnom muškom dojenčetu hospitaliziranom zbog opstruktivnog bronhitisa s izraženijom sekretornom komponentom koji je bio praćen i akutnim rinofaringitisom. preporuća se kod kuće nastaviti terapiju
Flixotide a 50 mcg 2x1 potisak na babyhaler, Ventolin spray 3x1 potisak na babyhaler, fiziološka otopina u nos

Kontrola kroz tri dana

Otpusna dijagnoza: Bronchitis obstr. secret., Rhinopharyngitis acuta (Moraxella catarrhalis)

Na kontroli kroz tri dana(12/02/2009):

Kod kuće je bio dobro, afebrilan, još kašlje ali slabo iskašljava. Stolica i mokrenje uredni.

Iz statusa: afebrilan i dobrog općeg stanja, ždrijelo mirno. Askultacijski nalaz nad srcem uredan, nad plućima difuzno bronh. hropci. Abdomen mekan, bezbolan, bez organomegalije

Dg: Bronchitis secret.

Th: nastaviti terapiju Flixotide a 50 mcg 2x1
Ventolin 2x1
fiziološka otopina u nos
Cimolan P sirup, 2x1 žl.
Kontrola za jedan tjedan