Iskustva s liječenjem oboljelih od kroničnog hepatitisa C u Dubrovniku – na putu prema mikroeliminaciji hepatitisa C

Uvođenjem novih visoko učinkovitih izravno djelujućih lijekova za hepatitis C (DAA), Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) odobrila je globalnu strategiju i postavila ambiciozne ciljeve eliminacije infekcije hepatitis C virusom (HCV) do 2030.godine. Cilj SZO-a je da se do 2030. smanji broj novoinficiranih za 90%, testira 90%, liječi 80% i za 65% smanji smrtnost. Jednako tako, pokrenula se rasprava među stručnjacima o mogućnostima mikroeliminacije hepatitisa C u pojedinim skupinama bolesnika (npr. bolesnicima na dijalizi, bolesnicima u kojih je učinjena transplantacija i sl.) i/ili u pojedinim područjima (pojedine zemlje su donijele stratešku odluku o screeningu cjelokupnog stanovništva, i osigurale sredstva za liječenje svih oboljelih). 

Napredak u liječenju hepatitisa C

"Interferon free" terapija novim izravno djelujućim antivirusnim lijekovima (DAA) veliki je napredak medicine i dugo očekivani cilj u hepatologiji. Radi se o heterogenoj skupini lijekova: proteaza inhibitori(PI), NS5A inhibitori i NUC i non-NUC NS5B inhibitori. DAA lijekovi ciljaju HCV replikacijski ciklus na više razina čime inhibiraju virusne proteine i njihovu funkciju s visokom stopom izlječenja (>95%), niskom stopom prekida liječenja (pridržavanje liječenja >80%), niskom stopom ponovne infekcije i niskim rizikom razvoja rezistencije, s dobrom podnošljivošću i niskim potencijalom interakcija sa drugim lijekovima.

Valja istaknuti, da je DAA terapija postigla revolucionarnu učinkovitost u liječenju kroničnog hepatitisa C, sa vrlo brzim trajnim virološkim odgovorom (SVR12) većim od 95% čime je kronični hepatitis C postao izlječiva bolest. Različite studije pokazuju SVR12 u kompenziranoj cirozi 95-97%, ili 85-90% kod onih koji čekaju transplantaciju. 

Sveukupno gledajući, povijesni pregled liječenja hepatitisa C je spektakularan. Od bolesti koja je imala skromni učinak liječenja monoterapijom konvencionalnim interferonom (IFN) od 6% tijekom 90.tih, preko liječenja s kombinacijom konvencionalnog interferona s ribavirinom (IFN+R) i učinkom od 34%, zatim kombinacija pegiliranog interferona s ribavirinom (P+R) s učinkom od 55%, terapija s dodatkom prve generacije proteaza  inhibitora (PI) povećala je učinak na 70%, do danas kad smo s novim DAA lijekovima postigli postotak izlječenja od preko 95%.

Obzirom da je kronični hepatitis C izlječiv suvremenim DAA lijekovima, nema potrebe za pronalaženjem novih lijekova. Nažalost visoka cijena DAA lijekova ograničava njihovu dostupnost. Djelomično slična priča bila je sa lijekovima protiv AIDS-a 90-tih godina, lijekovi za HIV promijenili su fatalnu bolest u kroničnu. No, po cijeni od 10.000 USD godišnje, ti su lijekovi bili nedostižni za milijune ljudi koji su umirali u Africi, Aziji i Latinskoj Americi. Ipak, 2000-tih, zdravstveni aktivisti širom svijeta su u udruženoj koaliciji sa proizvođačima lijekova i kreatorima zdravstvene politike, srušili cijene lijekova za manje od 100 USD godišnje i omogućili liječenje za više od 15 milijuna ljudi. Ova uspješna borba za dostupnost lijekovima protiv AIDS-a pokazala je koliko organizirana javna akcija može utjecati na promjene u liječenju potrebitih.

Liječenje kroničnog hepatitisa C u Hrvatskoj

Inače, svjedoci smo značajnih pozitivnih promjena u svezi odobravanja liječenja za oboljele od kroničnog hepatitisa C u Hrvatskoj. Prema aktualnim smjernicama Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva sve pacijente s kroničnim hepatitisom C, koji nemaju kotraindikacija za liječenje treba razmotriti za liječenje. 

Prednosti u liječenju imaju pacijenti sa  značajnijom fibrozom, koinfekcijom, stanjima vezanim za transplantaciju,  i pacijenti sa značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama (prioritetna lista). 

Odgovarajući specijalist će nakon postavljanja dijagnoze kroničnog hepatitisa C i procjene težine bolesti uputiti zahtjev za liječenjem Bolničkom povjerenstvu za lijekove. Nakon toga, na prijedlog Bolničkog povjerenstva, a u skladu sa smjernicama Referentnog centra, terapijski protokol i trajanje liječenja odobrava Stručno povjerenstvo Zavoda. Procedura traje više mjeseci, a u pravilu liječenje se odobrava samo za pacijente s prioritetne liste.

Hepatitis C u Dubrovačko-neretvanskoj županiji

Dubrovačko-neretvanska županija (DNŽ) ima oko 120.000 stanovnika. Hrvatska ima nisku stopu zaraženosti, i prema procjeni zaraženosti od 0,6% imamo najmanje 720 zaraženih. Poznato je da 80% zaraženih razvije kronični hepatitis, što znači da 576 ljudi u Županiji boluje od kroničnog hepatitisa C. Od navedenog broja 70% ili 504 oboljele osobe će godinama razviti značajnu jetrenu bolest, a krajnji ishod kao što je ciroza jetre, razvit će do 30% oboljelih ili 151 osoba i do 20% hepatocelularni karcinom ili 30 oboljelih osoba. Moguća specifičnost DNŽ je "stigma bolesti u relativno manjoj sredini" zbog čega se određeni broj ljudi ne javlja na testiranje, a zbog nedostupnosti molekularne dijagnostike i donedavno Fibroscan aparata (koji pomaže u procjeni stadija fibroze jetre), određeni broj zaraženih osoba se ne javlja liječniku za provjeru statusa, težine bolesti i početka liječenja. 

Valja naglasiti da mi u Dubrovačko-neretvanskoj županiji pokušavamo timski pristupiti rješavanju navedene problematike (infektolog, epidemiolog, transfuziolog i psihijatar sa timom medicinskih sestara i tehničara uz oboljele pacijente i njihove obitelji). Medicinsko osoblje Infektološkog odjela Opće bolnice Dubrovnik usko surađuje sa odjelom za transfuziju i Savjetovalištem za bolesti ovisnosti  i Centrom za dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV , hepatitis B i C Zavoda za javno zdravstvo Županije Dubrovačko-neretvanske, i Udrugom Hepatos-Dubrovnik. Udruga Hepatos-Dubrovnik je osnovana 2007. kao podružnica Hrvatske udruge liječenih i oboljelih od hepatitisa Hepatos.

Svima nama ciljevi su zajednički: povećati svjesnost o virusnim hepatitisima, testirati rizične skupine,  pozitivne uputiti medicinskom stručnjaku radi procjene težine bolesti kako bi se osiguralo ciljano liječenje i monitoring. U ostvarenju navedenih ciljeva zajednički organiziramo stručna predavanja i tečajeve koji su namijenjeni, kako medicinskim djelatnicima, tako i edukaciji šire populacije. Također, sudjelujemo u radio i tv emisijama i organiziramo humanitarne akcije u cilju prikupljanja sredstava za unapređenje naše djelatnosti. Jednom takvom akcijom u Dubrovniku, kupili smo Fibroscan aparat , koji je Udruga krajem 2017. donirala Općoj bolnici Dubrovnik.

Prema našim podacima rapodjela HCV genotipova u DNŽ se malo razlikuje od raspodjele genotipova za Hrvatsku, posebno za genotip 4  (DNŽ /HR: G1 46%/59%, G2 3%/2% , G3 33%/36%  i G4 18%/36%). 

Do sada je na Infektološkom odjelu liječeno ukupno 27 pacijenata s DAA, 14 muškaraca i 13 žena, prema stupnjevima fibroze najviše je bilo pacijenata sa fibrozom 4 (cirozom) (F1 -3, F2 -4, F3 -4 i F4 -16 bolesnika).

Premda se radi o malom broju pacijenata liječenih sa suvremenim DAA lijekovima, naša iskustva su izvrsna. Svih 27 pacijenata je uspješno završilo liječenje sa 100% trajnim virološkim odgovorom nakon 12 tjedana (SVR12), nije bilo prekida liječenja, niti nuspojava. 

Cilj liječenja kroničnog hepatitisa C je poboljšanje zdravstvenog statusa pacijenta zaustavljanjem progresije bolesti jetre i HCV pridruženih komplikacija kao što su ciroza i HCC. Na globalnoj razini dostupnost dijagnostici, a posebno liječenju je nedopustivo niska. 

Zbog manjeg broja pacijenata, u manjoj sredini ili u izdvojenim subpopulacijama lakše je osigurati i iskoordinirati neformalne i formalne timove, osigurati skrining (probir), definirati prediktivne faktore subpopulacija pacijenata kojima će liječenje poboljšati zdravstveni status. 

Nažalost ostaje problem stigme bolesti u manjoj sredini, potreba odlaska pacijenata u veće centre radi procjene statusa fibroze (pregled na Fibroscan aparatu) kao i slanje materijala u centre radi molekularne dijagnostike potrebne u dijagnostici i monitoringu.