Hemofilija kod djece

Kako bi saznali više o hemofiliji kod djece, razgovaramo s prof. dr. sc. Ernestom Bilićem, dr. med., pročelnikom Zavoda za pedijatrijsku hematologiju i onkologiju, koji je ujedno i  Referentni centar Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Inače, u Zavodu se liječe sve vrste bolesti krvi i malignih bolesti kod djece.

Hemofilije su najpoznatiji prirođeni koagulacijski poremećaji kod djece, kako se one nasljeđuju?

Hemofilija je bolest koja se nasljeđuje X-vezano recesivnim putem. To znači da su žene prijenosnici bolesti, tzv "zdravi nositelji" gena, a muškarci obolijevaju. Ta bolest nastaje zbog mutacije gena za proizvodnju faktora VIII (hemofilija A) ili faktora IX zgrušavanja krvi (hemofilija B). Muškarci imaju samo jedan X- kromosom i u slučaju da se od majke naslijedi X-kromosom  na kojem se nalazi patološki gen tada kod njenog sina dolazi do bolesti, u ovom slučaju hemofilije. Kćeri majki s patološkim genom na jednom X kromosomu  klinički ne eksprimiraju bolest, jer žene imaju dva X kromosoma i na drugom X kromosomu imaju uredan gen za sintezu faktora VIII ili IX zgrušavanja krvi, međutim oko 30% žena koje su "nositelji" gena za hemofiliju ipak imaju malo veću sklonost krvarenju, ali najčešće nikakvo liječenje nije potrebno.

Svaka žena koja među svojim srodnicima ima oboljelog od hemofilije to treba reći ginekologu koji joj kontrolira trudnoću, te svakako to jasno naglasiti i onome ginekologu koji je porađa. Ako je rodilja zdrava, a dijete nije preveliko onda se porod može dovršiti prirodnim putem, ali kada postoji bilo kakva sumnja na mogućnost produljenog poroda, tada se on mora dovršiti carskim rezom.

Nažalost oko 20-30% djece s hemofilijom imaju tu bolest kao posljedicu novonastale mutacije, tj. u obitelji majke nije bilo oboljelih, pa porodničari pri porodu ne znaju da je novorođenče oboljelo od hemofilije. Kod takve djece otežani porod može dovesti do neuobičajno velikih porođajnih ozljeda (npr. porođajna oteklina na glavi,  kefalhematom, te krvarenje u neke vitalne organe). Kod novorođenčadi s poznatim podatkom o hemofiliji u obitelji u slučaju krvarenja tijekom ili po porodu, brzo se daje pravilna terapija i nema većih posljedica.  

Koliko djece u Hrvatskoj boluje od hemofilije?

Prema podacima Hrvatskog registra za hemofilije u ovom trenutku 77 djece mlađih od 18 godina ima hemofiliju.

Fiziologija koagulacije i bolesti hemostaze imaju drugačiju kliničku sliku u djece nego kod odraslih, koje su njene specifičnosti kod djece?

Fiziologija koagulacije i fibrinolize se značajno razlikuju u novorođenčadi i manje djece, od kogaulacije i fibrinolize starije djece i odraslih osoba. Cjelovito gledajući novorođenčad i manja djece imaju istodobno i manjak čimbenika koagulacije i manjak čimbenika koji kontroliraju nekontrolirano zgrušavanje. Sazrijevanjem i rastom djeteta te razlike nestaju krajem prve godine života. Zbog značajnih fizioloških razlika funkcije trombocita i koncentracije čimbenika koji sudjeluju u koagulaciji i fibrinolizi novorođenčad je istovremeno sklona i krvarenju i nastanku tromboze.  Nedonoščad (djeca rođena prije 38 tjedna trudnoće) su zbog nezrelosti i navedenog manjka prokoagulantnih faktora posebice sklona krvarenju, ali i patološkom zgrušavanju zbog manjka antitrombina III i proteina C.  Djeca imaju češće simptome pojačanog krvarenja, a poprilično rijetko tromboembolijske komplikacije. Velik dio djece sa sklonošću krvarenju se podrobno  uzetom  anamnezom i valjanim kliničkim pregledom mogu razvrstati u skupinu koju ne treba dalje obrađivati.  

Kako se to odražava na liječenje?

Budući da djeca nakon poroda i u prvih par mjeseci imaju vrlo malo ozljeda nema ni čestih krvarenja, stoga ni sustav hemostaze nema "većih izazova".

Nakon poroda novorođenčetu se uzimaju uzorci krvi za testove probira ("screening" na neke od nasljednih bolesti), krvnu sliku, bilirubin u serumu, a  dijete se cijepi u lijevo rame protiv tuberkuloze. Svi navedeni postupci mogu kod djeteta oboljelog od hemofilije dovesti do pojave manjeg ili većeg hematoma. Ako pri porodu ili par dana nakon njega nije nastupilo krvarenje, tada obično u prvih 5-6 mjeseci nema pojave krvarenja kod dojenčeta oboljelog od hemofilije. Sredinom prve godine života dijete se počinje okretati oko uzdužne osi  postoji mogućnost udarca o ogradu kreveta ili čak pada s kreveta ili ormarića za previjanje. Tada se pojavljuju hematomi na mjestima udarca, koji sporije cijele i tipično se na mjestu nastanka krvarenja neko vrijeme nalazi tvrdi otok (poput "kvrge"). Sa šest mjeseci većini dojenčadi počinju izbijati prvi mliječni zubići. Obično su to donji sjekutići i dojenče tada često grize tvrde predmete koji su mu nadohvat ruke, jer ga tada manje boli zubno meso. Kod oboljelih od hemofilije tada se mogu pojaviti otekline i hematomi u zubnom mesu ili obrazu. Kada dijete počne puzati dijelovi tijela kojima se opire o tvrdu podlogu mogu zadobiti traumu pa nastaju hematomi na koljenima, laktovima ili na donjem dijelu trbuha bočno gdje se nalazi prednji dio zdjelice.

Kako dojenče motorički napreduje i postaje pokretnije, tako se kod djeteta oboljelog od hemofilije povećava mogućnost nastanka krvarenja. U tom životnom razdoblju rijetka su krvarenja u velike zglobove, što su najčešća mjesta krvarenja u veće djece i odraslih osoba oboljelih od hemofilije. 

Hemofilija A je najčešći oblik hemofilije, što je za nju karakteristično te kakva je njena incidencija u Hrvatskoj?

Djeca sa poremećajem zgrušavanja, koja boluju od hemofilije A posebice su sklona neugodnim posljedicama ozljeđivanja i kod njih se najčešće pojavljuju znaci krvarenja u zglobove. Prvi znaci krvarenja kod dječaka oboljelih od hemofilije I stupnja (aktivnost faktora manja od 1%) javljaju se krajem prve i u drugoj godini života kada počnu hodati i padati. Tada se pojavljuju krvarenja u mišiće i zglobove, koje je tipično mjesto krvarenja u hemofiličara. Djeca koje imaju hemofiliju II stupnja (aktivnost faktora 2-5%),  krvare tek nakon traume, vađenja zuba i slično, a vrlo rijetko spontano. U djece sa III stupnjem  hemofilije  (aktivnost faktora 6-30%) krvarenje nastaje tek nakon operacijskih zahvata ili opsežnih trauma. Kod tih osoba često se dijagnoza postavlja iza 10. godine života ili prilikom rutinskih preoperativnih obrada. Druga godina je najbolje razdoblje za početak profilaktičkog liječenja hemofilije. 

Učestalost hemofilije A diljem svijeta je oko 1 novi slučaj na 10.000 poroda, u Hrvatskoj se rađa malo manje djece od očekivanog broja s hemofilijom A, ali i malo više od očekivanog broja s hemofilijom B (učestalost je oko 1 novi slučaj na 30.000 poroda)

Možete li nam nešto više reći o hemofiliji B? Koja je njena glavna razlika u odnosu na hemofiliju A?

Hemofilija B se javlja rjeđe od hemofilije A, a djeca s hemofilijom B su manje sklona krvarenju od djece s hemofilijom A, to se posebice očituje kod umjerenog i blagog oblika hemofilije. Također je bitna razlika u poluživotu faktora IX (tj kod hemofilije B), koji je skoro dvostruko dulji od poluživota FVIII, pa se lijek kod oboljelih od hemofilije B (FIX) daje rjeđe od lijeka za hemofiliju A (FVIII) 

Kada treba posumnjati na hemofiliju?

Kada dijete krvari nesrazmjerno  ozljedi koja je izazvala to krvarenja, kod pojave velikih hematoma u mišićima, a najčešće kada mu natiču zglobovi, odnosno kada ima učestala krvarenja u zglob.

Koje su komplikacije hemofilije?

Najčešće komplikacije hemofilije su oštećenja hrskavice zglobova, te pojava inhibitora – tj neutralizirajućih protutijela koje vlastiti organizam proizvodi protiv faktora zgrušavanja.

U današnje vrijeme najveći broj preparata faktora zgrušavanja su dobivena genetskim inžinjeringom na kulturi stanica, pa je pojava prijenosa virusa danas samo teoretska. Naime prije su se faktori zgrušavanja dobijali iz  krvne plazme davatelja, pa je bilo slučajeva prijenosa virusa krvnim derivatima.

Poznato je da skrb za djecu s hemofilijom predstavlja veliki izazov, je li došlo do napretka u liječenju ove bolesti?

Dva su načina liječenja hemofilije. Liječenje "po potrebi" tj. davanje faktora zgrušavanja nakon početka krvarenja ili što je puno bolje, profilaktičko liječenje. Profilaktičko liječenje hemofilije se sastoji u davanju manjih količina F VIII ili F IX da bi se kod  hemofiličara I stupnja sa aktivnošću faktora zgrušavanja <1% uspjelo održavati aktivnost faktora iznad 2%, što je dostatno da nemaju teža ni spontana krvarenja. To dugoročno smanjuje oštećenje hrskavice zglobova što značajno podiže kvalitetu života hemofiličara. Primarnu profilaksu treba započeti prije oštećenja zgloba, tj. prije krvarenja u zglobove. Profilaktičko liječenje djece oboljele od hemofilije često je otežano zbog neprikladnog venskog pristupa. Kod manje djece pogotovu one se izraženijim potkožnim masnim tkivom teško je pronaći venski put. Postoje različiti protokoli primarne profilakse kod djece. Za sve navedene protokole je preduvjet početi terapiju prije oštećenja zglobne hrskavice i to najkasnije do kraja druge godine. Ovisno o protokolu terapija se daje u dozi od 15-50 i.j./kg TT, 1-3 x tjedno.

Ako se profilaktičko liječenje na vrijeme započne, te bolesnik pravilno prima faktor zgrušavanja za očekivati je znatno bolje stanje zglobova u zreloj dobi. Navedeno je posebice bitno jer se životni vijek hemofiličara značajno produžio, pa se tako pretpostavlja da će sada rođeni hemofiličar živjeti jednaku duljinu života kao i njegov zdravi vršnjak.  

Velika većina djece u Hrvatskoj se liječi profilaktički i zahvaljujući tome imaju praktički normalan život kao i njihovi zdravi vršnjaci. Jedino im se mora zabraniti bavljenje borilačkim i kontaktnim sportovima.

Zadnjih godina na tržišti su i lijekovi s produljenim djelovanjem, pa je broj injekcija značajno smanjen, kod oboljelih od hemofilije B jednom tjedno, a kod hemofilije A 2x tjedno. 

Hoće li se jednog dana hemofilija moći izliječiti?

Hemofilija je bolest kod koje je genska terapija u uznapredovalom stadiju istraživanja. Već sada možemo zaključiti da će izliječenje hemofilije B, a vjerojatno i hemofilije A uskoro biti moguće putem genske terapije. Ukratko, gen za hemofiliju se "usadi" u adenovirus, tim novostvorenim virusom se zarazi oboljeli od hemofilije i onda se virus počne razmnažati u jetri. Razmnažanjem tog promijenjenog virusa, aktivira se i gen za hemofiliju koji je u njega usađen i jetrene stanice počnu sintetizirati faktor IX ili faktor VIII.

Za sada su još uvijek prisutni neki problemi, npr ako je organizam već stvorio imunost protiv tog virusa, ne može ponovno biti inficiran i drugi problem je što imunološki sustav organizma nakon nekoliko godina uspije eliminirati virus iz organizma.

I za kraj, kako živjeti s hemofilijom?

Svaki je dio djetinjstva i mladenaštva specifičan kod hemofiličara. Terapija se daje intravenskim putem. To najprije rade medicinske sestre, zatim se educiraju roditelji i naposlijetku sami hemofiličari. Obično oko 12.-14. godine dječaci oboljeli od hemofilije sami sebi započnu davati terapiju putem intravenskih injekcija.

Hemofilija je ozbiljna bolest, bilo bi neodgovorno negirati moguće posljedice koje bi se mogle javiti. Međutim uz dobru edukaciju svih koji skrbe o djetetu s hemofilijom ne postoji razlog zbog kojeg dijete s hemofilijom ne bi smjelo slijediti isti školski put svojih vršnjaka, uključujući i pohađanje vrtića i u najranijoj dobi. Velika je vjerojatnost da se odgajatelji i učitelji prestraše, obzirom da je hemofilija zbog neznanja izazivala strah kod njih. Neke druge kronične bolesti poput težih oblika alergijske astme ili dijabetesa su također "opasne", ali ih javnost zbog bolje informiranosti o tim bolestima znatno bolje prihvaća. Prilikom razgovora s učiteljima roditelji trebaju prenositi povjerenje a ne zabrinutost. 

Hemofilija nije bolest koja se izvana primjećuje, stoga u slučaju ozljede ili krvarenja dijete mora imati uz sebe neki dokument u kojem je napisana njegova dijagnoza, te jasno napisana pravila kako mu pomoći. U nekim zemljama djece nose oko vrata lančiće s pločicama na kojim piše dijagnoza i broj telefona centra za hemofiliju u kojem se dijete liječi, dok drugi prakticiraju pisati informacije na različitim kartonima ili otisnuti na plastici nalik na kreditnu karticu.  

Većina djece s hemofilijom u predškolskom i školskom razdoblju započinju putovanja s roditeljima, pa je putna informativna dokumentacija neophodna. Svi zdravstveni djelatnici nisu jednako informirani o toj bolesti, pa prilikom putovanja u inozemstvo bilo bi preporučljivo znati neke osnovne pojmove o hemofiliji i na stranim jezicima. 

U "tinejdžerskoj" dobi većina posve zdrave djece skupa sa svojim roditeljima prolaze kroz vrlo burno razdoblje. Biti tinejdžer je dovoljno teško bez tereta hemofilije. Kolutanje očima, lupanje vratima, beskonačno tipkanje po mobilnim telefonima i sjedenje za računalom su uobičajeno ponašanje dječaka te dobi. Roditelji trebaju imati dosta strpljenja i smisla za humor, a njihov sin sigurnost doma i istodobno dovoljno slobode za razvoj u neovisnu osobu.

Kod djece s kroničnim bolestima poput hemofilije ova životna dob je povezana s brojnim izazovima. Mladić u toj dobi teži samostalnosti, identificira se sa svojim vršnjacima i glazbenim ili sportskim junacima, koji su uglavnom tjelesno posve zdrave osobe. Rijetki su hemofiličari u toj dobi koji ne postavljaju pitanja da li je tada profilaksa zaista potrebna i sami sebe i okolinu uvjeravaju da su sposobni živjeti i bez davanja faktora. Nažalost brojne ozljede i krvarenja u toj dobi dokazuju suprotno. Oni moraju biti svjesni da je "mala punoća i toplina" u zglobu znak početnog krvarenja i da krv iz zgloba neće tek tako sama od sebe nestati, te da na prve znake krvarenja mora primiti faktor.

Većina hemofiličara u tinejdžerskoj dobi može samostalno davati lijek, ali je u tom razdoblju neizostavna kontrola roditelja. Primjerice, kontrolirati da li je dao faktor prije polaska na školski izlet ili prije neke aktivnosti koja je povezana s povećanom tjelesnom aktivnošću (izlasci vani s društvom i slično). Da li je uzeo sav pribor za davanje faktora prije odlaska na putovanje, ima li propisanu zdravstvenu dokumentaciju, da li je zapisao podatke o najbližoj zdravstvenoj ustanovi ili "hemofilija centru" itd.. 

Hemofiličari su često u dvojbi da li kazati prijateljima svoju povijest bolesti i moguće se time izvrgnuti odbacivanju okoline, stoga je ponekad vrlo teško naći pravu mjeru između "privatnosti" i "samostalnosti" mlade osobe (tj.  svoju životnu priču zadržati "za sebe") ili iskazivanja povjerenja prema svojim prijateljima, pa im kazati istinu o bolesti zgrušavanja i posljedičnoj sklonosti krvarenju. U toj dobi se javljaju i prve ljubavi i strahovi kako će djevojka reagirati kada sazna za njegovu bolest. Hemofiličari tada pokazuju i zabrinutost za svoj potomstvo jer znaju da će im sve kćeri biti genetski nositelji za bolest.

Ponekad se roditelji, a posebice majke pretjerano vežu i previše zaštićuju hemofiličara, najvjerojatnije zbog mogućeg osjećaja krivnje, jer znaju da su im one "prenijele" bolest. To može značajno usporiti proces sazrijevanja i osamostaljivanja mlade osobe. Roditelji moraju shvatiti da je u interesu vlastitog djeteta da mu dopuste da se osamostali. Nitko nije želio hemofiliju, ali ona je prisutna i tu činjenicu treba prihvatiti. Neki hemofiličari zbog te bolesti postaju u životu puno odgovorniji i organiziraniji od svojih vršnjaka, što im kasnije donosi značajne prednosti u životu.

Iz navedenog je razvidno da je pubertetsko razdoblje povezano s brojnim izazovima, a tome se trebaju pridodati i obveze u školi i veliko gradivo koje trebaju savladati. Hemofiličari često na životne nedaće znaju kao i njihovi zdrav vršnjaci odgovoriti izljevima ljutnje i bijesa, pa je dodatna psihološka pomoć obiteljima često vrlo korisna. Članovi stručnog "hemofilija tima" bi u tom razdoblju trebali pomoći roditeljima i obitelji da tinejdžer što je moguće bezbolnije prebrodi to razdoblje, te da odgovornost za svoje liječenje postupno prijeđe s roditelja na oboljelog. 

Prije nekoliko desetljeća hemofiličari su imali kraći život praćen brojnim krvarenjima, trpili su boli zbog kroničnih promjena na zglobovima, patili zbog virusnih bolesti koje su se prenijele krvnim derivatima, te često zbog imobilnosti bili hendikepirani u odnosu na zdrave vršnjake. Danas hemofiličari žive skoro kao i njihovi zdravi vršnjaci, ali je svakako neophodna edukacija i postupanje prema savjetima liječnika.

Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.