Liječenje hemofilije A

Liječenje hemofilije A uključuje zbrinjavanje i normaliziranje hemostaze, zbrinjavanje epizoda akutnog krvarenja, upotrebu faktora koagulacije VIII kao nadomjesne terapije, eradikaciju inhibitora te liječenje i rehabilitaciju pacijenata s oštećenim zglobovima i mišićima.

Liječenje hemofilije A je najbolje provoditi u centru koji omogućuje multidisciplinarni pristup.

Osnovu liječenja predstavlja nadomjesna terapija faktorom VIII, kao profilaktično liječenje ili liječenje na zahtjev u sklopu kućnog liječenja koje pacijenti primjenjuju samostalno.

Hospitalizacija je potrebna kod teških, životno ugrožavajućih epizoda krvarenja ili za pacijente kojima je kućna primjena infuzije nemoguća ili neprihvatljiva.

U slučaju blagih krvarenja razinu aktivnosti faktora potrebno je podići na 30 posto. Kod većih krvarenja u zglobove i mišiće ciljana vrijednost aktivnosti faktora je 50 posto, dok je kod teških i životno ugrožavajućih krvarenja ciljana vrijednost razine aktivnost faktora 80-100 posto.

U idealnim uvjetima terapija bi trebala biti individualno prilagođena svakom pojedinom pacijentu.

Trenutno dostupne terapije za hemofiliju A su:

• plazmatski faktori VIII
• rekombinantni faktori VIII
• rekombinantni faktori VIII s produženim djelovanjem

Kod biranja plazmatskog pripravka najveći utjecaj imaju pročišćenost proizvoda i sigurnost odnosno inaktivacija virusa. Problem s koncentratima niske pročišćenosti je povećana učestalost alergijskih reakcija. Također mogu sadržavati različitu količinu vWF-a (von Willebrand Factor) pa je treba odrediti prije primjene lijeka. Ukoliko pak koncentrat sadrži aktivne faktore II, VII i X, povećava se sklonost pojavi tromboze.

Drugi problem s plazmatskim pripravcima jest inaktivacija virusa. Koristi se ili metoda toplinom ili otapalom i detergentom, koje dovode do inaktivacije hepatitis B virusa (HBV), hepatitis C virusa (HCV) i virusa humane imunodificijencije (HIV), virusa koji se najčešće prenose tim putem. Problem koji još uvijek postoji je nemogućnost inaktivacije priona.

Rekombinantni koncentrati faktora VIII zlatni su standard liječenja hemofilije A te su sigurniji što se tiče prijenosa infekcija u odnosu na plazmatske pripravke. Postoje četiri generacije rekombinantnih koncentrata faktora VIII. Nažalost, rekombinantni koncentrati su zbog svoje cijene manje dostupni pacijentima u zemljama u razvoju.

Također, valja spomenuti da nadomjesna terapija faktorom VIII novije generacije ima poluživot otprilike 1,5 puta veći od osnovnog faktora VIII.

Za pacijente s blažom hemofilijom u liječenju se može koristiti dezmopresin, sintetički analog vazopresina. Dezmopresin se može primjeniti supkutano, intravenski ili kao nazalni sprej. Vrlo je koristan u pacijenata s početnom razinom faktora VIII >10 IU/dL. Jednako tako, u liječenju hemofilije mogu se koristiti i antifibrinolitici poput traneksamične i epsilonaminokaproične kiseline.

Liječenja pacijenata u kojih je došlo do pojave inhibitora faktora VIII posebno je zahtjevno. Sastoji se od liječenja i prevencije akutnih krvarenja, indukcije imunosne tolerancije (pokušaj trajnog odstranjenja ihibitora), desenzitizacije te plazmafereze u krvarenjima opasnima po život.

Liječenje pacijenata s inhibitorima na faktor VIII i akutnim krvarenjem uključuje primjenu aktiviranog rekombinantnog faktora VII (rFVIIa), aktiviranog protrombinskog kompleksa (aPCC), eventualno visokih doza koncentrata faktora VIII, uz moguće dodavanje i antifibrinolitika, doza će ovisiti o tipu odgovora bolesnika. Također postoje i dugotrajni protokoli za eradikaciju inhibitora uz koje bolesnici svakodnevno primaju visoke doze koncentrata faktora.