|
prof. dr. Petar Kes
|
12.05.2002. 22:39
Upit: akutno zatajenje bubrega
Poštovna, na temelju oskudnih podataka moglo bi se zaključiti da se u Vašeg djeteta radilo o akutnom poststreptokoknom glomerulonefritisu s akutnim zatajenjem bubrega. U bolesnika kod kojih je dijagnoza postavljena pravovremeno i poduzete su odgovarajuće mjere liječenja (vjerujem da je tako bilo u slučaju Vašeg djeteta), prognoze po život i oporavak bubrežne funkcije su odlične.
Ponavljam: najkorisnije informacije mogu Vam dati liječnici koji vode brigu o Vašem djetetu.
Ispunjavam Vam želju i u nastavku prilažem tekst o akutnom zatajenju bubrega - tekst je općenit i odnosi se na različite aspekte akutnog zatajenja bubrega.
Akutno zatajenje bubrega
Prof. dr. Petar Kes
Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinička
bolnica «Sestre milosrdnice», Zagreb
Akutno zatajenje bubrega posljedica je naglog gubitka sposobnosti bubrega da čisti krv od toksičnih supstancija, što dovodi do nakupljanja uremijskih toksina (razgradnih produkata metabolizma), poremećaja u acidobaznoj ravnoteži i elektrolitskom sastavu krvi, zadržavanja tekućine u organizmu i niza drugih poremećaja. U pravilu se radi o prolaznom oštećenju bubrežne funkcije, koja dovodi do naglog porasta razine kreatinina u serumu za više od 44,2 μmol/L/dan.
Na temelju količine mokraće izlučene u 24 sata akutno zatajenje bubrega može se podijeliti na :
· Neoliguriju - više od 500 ml mokraće u 24 sata
· Oliguriju - manje od 500 ml mokraće u 24 sata
· Anuriju - manje od 100 ml mokraće u 24 sata.
Dijagnoza akutnog zatajenja bubrega može se postaviti u oko 1% bolesnika prilikom prijema u bolnicu, u 2% do 5% bolesnika nastane tijekom bolničkog liječenja, a u 4% do 15% bolesnika posljedica je velikih operativnih zahvata.
Akutno zatajenje bubrega mogu uzrokovati svi čimbenici koji smanjuju protok krvi kroz bubrege (ispredbubrežno: 60% do 70%), oštećuju bubrege direktno (toksini) ili posredno (imunološki mehanizmi) (bubrežno: 25% do 40%), ili ometaju odtok urina iz mokraćnog sustava (poslijebubrežno: 5% do 10%).
Smanjena prokrvljenost bubrega obično je posljedica smanjenja volumena krvi (krvarenje, dehidriranost, opekotine, povraćanje, hipoalbuminemija, nekontrolirana primjena diuretika), slabosti srca (bolesti miokarda, perikarda, srčanih zalistaka, plućna embolija), bubrežne vazokonstrikcije ili sistemske vazodilatacije, opstrukcije krvnih žila bubrega (bubrežne arterije ili vene, glomerula ili malih krvnih žila) i povećene viskoznosti krvi (plazmocitom, makroglubulinemija i policitemija). Zbog prirodne zadaće da izlučuju razgradne produkte, visokog protoka krvi i sposobnosti da koncenriraju mokraću, bubrezi su značajno više izloženi utjecaju vanjskih i unutarnjih toksina od drugih organskih sustava. Toksičnim učincima najviše su izložene tubularne stanice (analgetici, antibiotici, anestetici, citostatici, diuretici, kontrastna sredstva, organska otapala, teški metali, otrovi, droge), dok se imunološki uvjetovana oštećenja najčešće događaju u glomerulima (glomerulonefritis, vaskulitis). Opstrukcija mokraćnog sustava može biti posljedica unutarnjeg ili vanjskog začepljenja mokraćovoda, vrata mokraćnog mjehura ili uretre (kamenci, tumori i hipertrofija prostate).
Ne postoji karakteristični simptomi akutnog zatajenja bubrega, a najčešći su slabost, malaksalost, mučnina, povraćanje, svrbež kože, psihičke promjene, konvulzije i nedostatak zraka, a u 70% bolesnika smanjeno je lučenje mokraće. Pregledom bolesnika može se utvrditi nekontrolirano trzanje mišića, pleuralno i perikardijalno trenje, plućni zastoj, lokalizirani ili generalizirani edemi.
U postavljanju dijagnoze akutnog zatajenja bubrega, kao i u razlikovanju ispredbubrežnog, bubrežnog i poslijebubrežnog zatajenja, od najveće važnost su podaci o početku i tijeku bolesti, pregled bolesnika, laboratorijske analize mokraće i krvi, pregled mokraćnog sustava uz pomoć radioloških metoda, ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije i radioizotopa, a u nekih bolesnika u postavljanju dijagnoze odlučnu ulogu ima biopsija bubrega.
Rano prepoznavanje rizičnih bolesnika i trenutno uklanjanje mogućih uzroka akutnog zatajenja bubrega, zlatno je pravilo koje je do danas spasilo mnoge živote. Posebno je važna brza i odgovarajuća nadoknada cirkulirajuće plazme i izvanstanične tekućine u cilju sprečavanja napredovanja predbubrežne azotemije u akutnu tubularnu nekrozu. Opstrukciju mokraćnog sustava treba hitno riješiti u ovisnosti o etiologiji, a najčešće je potrebna intervencija urologa. Ako simptomatske mjere liječenja ne mogu spriječiti akutni nastanak uremijskog sindroma, koji se očituje konfuzijom ili komom, mučninom i povraćanjem, hiperkaliemijom, acidozom, hipervolemijom, zatajenjem srca, poremećajima srčanog ritma ili perikarditisom, anemijom i trombocitemijom, potrebno je početi s dijalizom. U posebno ugroženih bolesnika među koje spadaju i oni s višestrukim zatajenjem organa, treba početi s dijalizom prije nastanka teških kliničkih i laboratorijskih poremećaja. Danas se u liječenju najtežih bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega rijetko rabi peritonejska dijaliza, česta je uporaba intermitentne hemodijalize, a u posljednje vrijeme u svijetu, ali i u nas, sve češće se rabi metoda kontinuiranog nadomještanja bubrežne funkcije.
Bolesnici s akutnim zatajenjem bubrega koje je nastalo kao posljedica hipovolemije ili opstrukcije, a u kojih je dijagnoza postavljena brzo i liječenje provedeno ispravno i pravovremeno, imaju visoku vjerojatnost preživljenja i potpunog oporavka bubrežne funkcije. U bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega koje je posljedica akutne tubularne nekroze stopa smrtnosti je i danas vrlo visoka, a iznosi između 40% i 60%. Ako se pri tome radi o bolesnicima s višestrukim zatajenjem organa (dva ili više organskih sustava) smrtnost može biti veća od 8o%. Prije desetljeća smrtnost je u najtežih bolesnika bila čak za 10% do 20% viša, a današnji bolji rezultati liječenja posljedica su napretka u tehnici liječenja dijalizom (intermitentne i kontinuirane metode), primjeni dijalizatora s biokompatibilnim, visokoprotočnim membranama i bikarbonatnog, ultračistog dijalizata. Daljnje smanjenje smrtnosti, a posebno u onih bolesnika u kojih akutno zatajenje bubrega nastane nakon složenih kirurškog zahvata (operacije na otvorenome srcu), teško je postići jer su danas operativni zahvati sve složeniji, a bolesnici su stariji i imaju sve više kroničnih bolesti. Velika, multicentrična, prospektivna istraživanja pokazala su da među najbolje predskazatelje smrti, 60 dana po nastanku akutnog zatajenja bubrega, predstavljaju muški spol, oligurija, mehanička ventilacija, akutni infarkt srca, akutni moždani udar i dugotrajno liječenje s imunosupresivnim lijekovima. Lošem ishodu bolesti značajno doprinose visoka dob i neuhranjenost bolesnika, a najčešći neposredni uzroci smrti su infekcije (sepsa) i popuštanje srca.
U velikog broja bolesnika moguće je izbjegavanjem nefrotoksičnih lijekova (ili prilagođavanjem doze postojećoj funkciji bubrega), dobrim hidriranjem, pravovremenom nadoknadom izgubljene krvi i/ili plazme i pravovremenim prepoznavanjem i uklanjanjem mogućih uzroka, sprijećiti nastanak akutnog zatajenja bubrega.
Zapamtite
► U većine bolesnika radi se o prolaznom oštećenju funkcije bubrega.
► Akutno zatajenje bubrega najčešće nastane zbog gubitka tekućine (dehidriranost), krvarenja ili nekontrolirane uporabe diuretika.
► Dijagnoza se temelji na iscrpnim podacima o početku i tijeku bolesti, pregledu bolesnika, laboratorijskim analizama mokraće i krvi, pregledu mokraćnog sustava pomoću radioloških metoda, ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije i radioizotopa, a u nekih bolesnika potrebno je napraviti biopsiju bubrega.
► Rano prepoznavanje rizičnih bolesnika i trenutno uklanjanje mogućih uzroka akutnog zatajenja bubrega, zlatno je pravilo koje je do danas spasilo mnoge živote.
► Najlošiju prognozu imaju bolesnici u kojih je do akutnog zatajenja bubrega došlo u sklopu višestrukog zatajenja organa.
► U velikog broja bolesnika moguće je izbjegavanjem nefrotoksičnih lijekova, dobrim hidriranjem, pravovremenom nadoknadom izgubljene krvi i/ili plazme i pravovremenim prepoznavanjem i uklanjanjem mogućih uzroka, sprijećiti akutno zatajenje bubrega.
|
