|
Autor
|
Poruka
|
|
Klementina75
|
03.03.2009. 22:40
Poštovani doktore,
molim za savjet jer me je sad već strah ovih ponavljajućih visokih temperatura.Djevojčica mi je stara 18mj. i od jeseni prosle godine je bolesna uz visoku temp.(do 40,4 aksilarno). Prošle godine u 9mj., primala Ketocef i.m.zbog respiratorne infekcije(temp. do 40). Nakon 7 dana od terapije uzet je kontrolni bris i izoliran streptococcus pneumoniae (13.10), uzima Sinersul prema antibiogramu. 5.11. kontrolni bris sterilan.6.11. ponovo dobiva visoku temp do 40,2. Liječnica dijagnosticira anginu te prima injekcije penicilina (400.000ij i.m.) 2 doze te nastavljamo Silapen još 2 dana temp još uvijek visoka te odlazimo na zarazni.Iz nalaza: Afebrilna,jezik slabije vlažan, ždrijelo hiperemično kao tonzile koje su hipertrofične i razrovane s točkastim naslagama bjelkastog eksudata u lakunama. polimikroadenija vrata. MS neg. Pulmo,cor et abdomen klinički nalaz uredan. Uzet bris nazofarinksa.U lab. L13 E 4.37 Hgb 112 Htc 0.336 MCV 76,9 TRC 283, eo 1 neu 30 toksično gran.neseg 16 mono 18 ly 35 CRP 42,2, AST,ALT,GGT, LDH, urea, kreatinin u gr normale. ordinira se bipeniccilin 800.000 ij i.m . ista doza ordinira se još 2 dana u DZ. 13.11.Kontrola: iz obriska nazofarinksa izolirana moraxella catarrhalis. Ordinira se Summamed 10mg/kg kroz 3 dana. Kontrolni nalazi uredni.Krajem 11. mj upala lijevog uha, opet temp kroz 4 dana preko 40(Ketocef i.m. )Kontrolni nalazi uredni. 10.12. ponovo temp 40,2 nikakvi drugi simptomi osim blago crvenog grla,temp tri dana seže do 40 . Dr opće prakse uvodi terapiju Penbritin i.m.. I nakon 6 dana temp još uvijek prisutna koja je išla i do 40,4 ponovljen je CRP 92,97 i L 12 urin uredan. Nastavljamo s terapijom. Stanje se poboljšava.21.1. visoko febrilna uz odsustvo drugih simptoma CRP 12,5, KKs uredna u urinu 3-5 L te započeta terapija Zinnatom. Unatoč 4 dana terapije febrira ponovo preko 40, CRP 97, L 10 te smo upućeni na pedijatriju na bolničko liječenje 26.1.. Iz nalaza: Se 57 CRP 95,2 L 10,5 neseg 3, seg 36 ly 47 mo 12 E 4,40 Hgb 115 Htc 0,33 MCV 74 Trc 262 . Urin: ph 6,0 albumin neg u sedimentu L3-5 urea 3,3 kreatinin 24 GOT 47 GPT 34 GGT16 Na 137 K4,3 Ca 2,43 P 1,49 (uredni za dob) Sanford sterilan, hemokultura: uredno, obrisak nazofarinksa i ždrijela uredno. UZV abdomena: jetra, žučni vodovi i slezena uredni.oba bubrega uredne pozicije i oblika,hiperehogene strukture parenhima uz nejasnu kortikomedularnu diferenciju desni bubreg blaže reduciranog parenhima s dilatacijomkanalnog sustava do 7 mm.Lijevi bubreg uredan bez znakova dilatacije kanala.Nalaz upućuje na mogući VUR desno.Mokraćni mjehur uredan.Zaključak ijete s obiteljskim hereditetom u pravcu nefroloških bolesti. Primljena na Kliniku radi kliničke slike prolongiranog febrilnog stanja unatoč antimikrobnom liječenju te prethodnim podatkom o ponavljanim febrilnim stanjima zadnja tri mjeseca. Zbog ponavljanih uroinfekcija i sumnje na VUR desno učinjena i dopunska obrada statička i dinamička scintigrafija bubrega koja pokazuje bubrege podjednake uredne veličine i oblika, homogene, a desno zadržavanje aktivnosti u pijelonu što se u uvijetima forsirane diureze u potpunosti prevlada,nalaz u ptpunosti ne može isključiti niti dokazati postojanje VUR-a, Provedeno liječenje ceftriaxonom parenteralno 10 dana, Kontrolni nalazi uredni(CRP 1,0 KKS uredna se 30) kao i urin i urinokultura.Nastavljamo kod kuće Cefixim sirup1x5ml još 6 dana, a potom na uroprofilaksi Nitrofurantoin (Ninur) 10mg 1x navečer.25.2.na moju inicijativu (nakon konzultacije s Vama) prima cjepivo Prevenar. U petak 27.2. popodne dobija opet visoku temp. Dajemo UK na analizu koji je uredan, u sedimentu 2-3 L i 1-2 E. slijedeći dan dr na hitnoj ipak konstatira da je riječ o uroinfektu jer ništa drugo ne nalazi, te ponovo daje cefixim sirup koji smo pili prije tri tjedna. U nedjelju je naša liječnica bila dežurna pa odlazimo k njoj. Nalaz ždrijela je angina i jako obložen desni krajnik bijelim naslagama te ukida cefixim i ordinira Penicillin 800.000ij i.m.. Danas je primila treću dozu, a febrira već 4.dan (39,5-40). Ispričavam se na ovako dugačkom e-mailu, ali htjela sam da imate uvid u cjelokupno događanje ova 4 mjeseca. Kakvo je Vaše mišljenje? Je li riječ o ponovljenim uroinfektima(nativni urin je uvijek bio uredan), ili se radi o nečem drugom? Otkud tako visoke i dugotrajne temperature kod svakog infekta unatoč terapiji? Hvala lijepa na strpljenju
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
04.03.2009. 09:30
Očito nije uroinfekt, već ima puno više elemenata za recidivne dišne infekcije, i to uglavnom gornjeg trakta.
Ja bih pogledao proteinogram seruma i imunoglobuline. U ovakvimsu slučajevima IgG često niži od normale za dob, i u slučaju da to traje, mogu se supstituirati i.v. davanjem svakih 4-6 tjedana, do vlastitog oporavka.
|
|
Klementina75
|
05.03.2009. 00:20
Poštovani doktore,
puno Vam hvala na ovim savjetima. Danas sam se konzultirala s našom liječnicom (koja je inače izuzetno dobra,uvijek spremna na suradnju te razmotri svaki savjet). Slaže se s Vašim prijedlogom, ali je predložila da pričekamo 7 dana od završetka terapije koju sada prima. Kad dobijemo rezultate obavljenih pretraga, javim Vam se.
Još jednom puno hvala.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
05.03.2009. 09:40
Ne znam zašto bi se nešto čekalo, jer, imunoglobulini mogu samo porasti, pa ćemo imati, npr., nalaz koji je manje nizak, od eventualno očekivanoga, po kojem bismo onda djelovali. Osim toga, vađenje krvi za imunoglobuline, bila bi ujednoi prigoda da se očita sedimentacija, CRP i KKS. Čekanje nema ovdje ne donosi ništa.
|
|
Klementina75
|
08.03.2009. 04:55
Jučer smo izvadili krv. U DZ i u bolnici (jer takva je zdravstvena politika kod nas u Osijeku). U DZ ne rade imunoglobuline, a u bolnici neće napraviti KKS (kad se to može napraviti u DZ). Dobili smo nalaz iz DZ, a iz bolnice će biti gotov u četvrtak (imunoglobulini i CRP)
Sedimentacija eritrocita 39
L 8.1, E 4.63, Hgb 117, Hematokrit 0.353, MCV 76.2, MCH 25.3, MCHC 331, Trombociti 363,
Proteini ukupni 67.0
Albumini 38.0
Serum slabo lipemičan
CRP nam nisu htjeli napraviti u DZ (jer ako rade sedimentaciju, ne rade CRP pa smo ga napravili u bolnici)
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
08.03.2009. 12:55
Onda da vidimo sve skupa, kada bude gotovo. Već sada fali diferencijalan krvna slika, u postojećem nalazu.
|
|
Klementina75
|
18.03.2009. 17:25
Poštovani dr. Richter,
evo napokon,smo kompletirali nalaze osim DKS (slučajno ga nisu napravili u lab. iako je pisalo na uputnici). Ako je potrebno napravit ćemo ga naknadno.
Nažalost, laboratoriju u KB Osijek je trebalo 12(!) dana za ovaj nalaz:
Nalaz od 17.3.
PROTEINI (SERUM)
Imunoglobulin G 11.4 g/l (5,2-10,8)
Imunoglobulin A 1.3 g/l (0,36-1,65)
Imunoglobulin M 1.5 g/l (0,72-1,6)
imunofiksacijska elektroforeza proteina seruma
PRISUTNA SU DVA MONOKLONSKA PROTEINA OBA IgG KLASE TIPA KAPA.
CRP 18.8 (koji sad, vjerojatno nema smisla ni spominjati jer je uzeta krv od 6.3.)
Urin od 11.3. uredan (osim što kod sediment mikroskopski SOLI piše da ima dosta amorfnih fosfata).
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
18.03.2009. 22:05
Razina imunoglobulina ne da nije niska, već je i za tu dob visoka (povišena), a to može biti posljedica učestalih infekcija, ili može biti posljedica nekakvog vlastitog bujanja.
Moram priznati da ne znam od prve što je to ":imunofiksacijska elektroforeza proteina seruma
PRISUTNA SU DVA MONOKLONSKA PROTEINA OBA IgG KLASE TIPA KAPA". Naime, to bi moglo ukazivati na tzv. gamopatiju, tj. patologiju limfocita B ili plazma stanica koje prave imunoglobuline, pri čemu se jedna, a u ovom slučaju 2 loze, počnu jako umnažati. Spada u domenu malignih procesa, i bilo bi dobro s tim nalazom konzultirati hematologa.
|
|
Klementina75
|
18.03.2009. 23:30
Sad me je stvarno uhvatila panika jer su i u laboratoriju rekli našoj liječnici kad ih je pitala da joj objasne taj podatak da nas ne bi htjeli plašiti. Molim Vas, ako možete da mi kažete kojem hematologu u Zagrebu da odvedemo dijete jer ne vjerujemo da ima u Osijeku netko tko bi ovo znao ako ni Vi niste sigurni.
Puno Vam hvala
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
19.03.2009. 09:55
Dječja hematologija na Šalati.
|
|
Klementina75
|
19.03.2009. 17:35
Hvala na savjetu. Čula sam se s dr. Bilićem na Šalati (faksirala sam mu nalaze). Dogovorili smo pregled za srijedu. Prema nalazima koje je pogledao, rekao je da trenutno ne vidi nekakve malignosti i da porast IgG može biti (kao što ste i VI pretpostavili kao mogućnost) od brojnih infekata u posljednje vrijeme. Treba biti, svakako pod opservacijom godinu dana i napraviti što prije MCUG da se isključi VUR. Ponovit ćemo pretrage u Zagrebu i napraviti još neke koje je dr. Bilić tražio.Između ostalog rekao je da će nas, vjerojatno poslati i kod imunologa jer bi to mogao biti problem s imunitetom. Vidjet ćemo što će reći nakon pregleda i dobivenih nalaza, ali ja bih, svakako ako je moguće, došla s tim nalazima i k Vama s djetetom ako se ispostavi da je problem s imunitetom.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
19.03.2009. 20:55
Doc. Bilić je dobar pogodak.
Mene isto možete potražiti, on ima moj mobitel.
Mislim da je sada najbitnije ponoviti tu imunofiksaciju i vidjeti ima li monoklonske gamopatije, kako je opisana u osječkom nalazu.
|
|
Klementina75
|
01.04.2009. 20:50
Poštovani dr.Richter,
25.3. smo bili kod doc.dr. Bilića,evo njegovog nalaza: Djevojčica je imala 1xdokazan uroinfekt,a još par puta suspektan.UZV postavljena sumnja na VUR desno.Scint bubrega ukazuje na urednu funkciju uz nešto zadržavanja aktivnosti u desnom pijelonu. MOLIM UČINITI MCUG.Sada pod profilaksom Ninura.
Upućen zbog pojave dva monoklonska proteina IgG klase tipa kapa u imunoelektroforezi.
Majka ima anti B protutijela i dvoje starije djece je imalo EKT nakon poroda. Klinički dobrog općeg stanja eutrofična,eukardna,eupnoična,po koži bez osipa i krvarenja.Ždrijelo malo zacrvenjeno,tonzile van lukova.Limfadenopatije ni organomegalijepalpaciji dostupne nema.Pluća i srce b.o.Trbuh mekan i bezbolan.Neurološki b.o. Uzeta krv za analizu nalaza i preporuke naknadno.
Sad čekamo nalaze koji bi trebali biti gotovi krajem ovog ili početkom idućeg tjedna.
Prije nego smo išli dr. Biliću napravili smo pretrage urina:
21.3.Sanford:Izolat 01:Pseudomonas aeruginosa-10(5) bakterija /ml
23.3. Fizikalno kemijski pregled sve u granicama normale, u sedimentu 1-2 L i nešto amorfnih urata.
Preporuka dr.Bilića je bila da se sanford ponovi jer sumnja da je došlo do kontaminacije s obzirom da je nativni urin uredan.
U subotu dobija temp. 38,6 skidam ju paracetamolom i hidriram dijete. temp se pojavljuje svakih 4-5 sati i seže do 39,6 te u ponedjeljak odlazimo liječnici koja dijagnozira anginu(početkom 3 mj. je imala anginu, nije uzet obrisak, liječena i.m.penicillinom 800.000,nakon 4dana terapije Se 40, CRP 18 nastavljena terapija silapenom 10 dana). Prije davanja antibiotika liječnica ovaj put predlaže obrisak nazofarinksa. Odlazim privatnom otorinolaringologu koji uzima obrisak ždrijela i pregladava dijete toskopski bubnjići sivkasti,uredna odsjaja, Rinoskopski:sluznica ružičasta,vlažna, bez patoloških sekreta,Orofaringoskopski:lijeva tonzila crvena,hipertrofična, s dosta gnoja u kriptama. Dg: angina lacunaris.Jučer ujutro vadimo krv jer je nalaz obriska bio normalna flora. Nalaz krvi: L 10,2 E 4,36 Hb 111, Se 45,CRP 82,2, Trc 363, DKS, AST,ALT,GGT u granicama normale.Liječnica jučer savjetuje da nastavimo sa Silapenom do nalaza sanforda zbog visokih upalnih parametara.Danas dobijamo nalaz sanforda: Pseudomonas aeruginosa-10(4)bakterija/ml,Sediment:01-L. Još je noćas oko 2h imala temp37,9. Danas više nema. Danas naša liječnica ne radi pa me zanima što bi moglo biti uzrok visokom CRP-u i sedimentaciji obzirom da u obrisku nema bakterija? Da li je moguće da Pseudomonas iz urina može uzrokovati ovako visoke upalne parametre iako je tek 10(4) bakterija/ml? Da li da nastavimo sa Silapenom (iako nije dokazano da je streptokokna angina) ili da nastavimo s terapijom na koju reagira bakterija iz urina(Ceftibuten)?
Hvala Vam lijepa na strpljenju i odgovoru
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
01.04.2009. 22:25
Ceftibuten, u najvećoj mogućoj dozi, podijeljeno u jutranju i večernju polovicu.
|
|
Klementina75
|
01.04.2009. 23:35
Puno Vam hvala.Što bih ja bez Vas. Puno Vas pozdravlja moja prijateljica časna sestra Helena koja je nekad radila s Vama.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
02.04.2009. 09:40
Đakovo?
|
|
Klementina75
|
02.04.2009. 20:20
Da. Sad radi u jaslicama. Puno lijepih stvari mi je rekla o Vama, da ste vrhunski dijagnostičar i pobožan čovjek, u što sam se i sama uvjerila još prije 5 godina kad ste postavili dijagnozu mojoj djeci na osnovu nalaza koje sam Vam poslala, što nije uspjelo ni ginekologu ni neonatologu. I sad još jedno pitanje:
Doktorica nam je prepisala Cedax, ali s jednokratnom dozom(navečer) od 5ml. Nisam ju uspjela pitati zašto jednokratna jer je bila gužva pa mi je sestra proslijedila recept. Da sam joj uspjela reći Vaš savjet sigurno bi ga poslušala jer i ona Vas smatra izuzetno stručnim što se tiče pedijatrije(ona je opća praksa).
Sad mi još samo recite ujutro i navečer po 5ml ili ujutro i navečer po 2,5ml. U uputama piše da liječnik prepisuje dozu prema težini infekcije.
Puno hvala na svemu.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
02.04.2009. 23:25
9 mg/kg/dan, podijeljeno u 2 doze (dakle 4,5-5 mg/kg ujutro + 4,5 - 5 mg/kg uvečer). Ako se ne može točno izdozirati, bolje je dati malo više (npr. 10 mg/kg/dan), nego malo manje.
|
|
Klementina75
|
03.04.2009. 09:35
Moja djevojčica ima 11kg. Dobili smo Cedax 180mg/5ml.To bi bilo 1ml=36mg. Po mom izračunu, a prema Vašem prijedlogu to bi bilo 10mg/kg/na dan podijeljeno u 2 doze,što znači:
10mgx11kg/dan=110 mg podijeljeno na 2 je 55mg jedna doza. Dakle, to bi bilo jedna doza oko 1,5ml ujutro i 1,5ml navečer.
Znači dobro sam ju predozirala dajući joj večeras jednu žličicu sirupa(žličica od 5ml) kako mi je rečeno u ljekarni. I još mi farmaceutkinja naglasila "veća žlica (jer ima mala i velika u pakiranju) jednom dnevno uvijek u isto vrijeme". I napisala na kutiji lijeka 1 žlica svakih 24h.
Trebam li preskočiti jutarnju dozu obzirom da sam s ovom večernjom prekoračila propisanu količinu lijeka (niti svojom krivnjom, niti nesmotrenošću već poslušavši osobu u ljekarni koja bi trebala znati svoj posao).
Hvala Bogu na Vama i Cybermedu
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
03.04.2009. 10:10
Ništa ne preskakati. Dobro je betalaktamske antibiotike započeti većom inicijalnom dozom. Dakle. nastavljate 1,5 ml ujutro (sada) + 1,5 ml uvečer. Najtočnije vrijeme uopće nije bitno, već je bitno dvaput dnevno.
|
